Заява про приєднання

ЗАЯВА ПРО ПРИЄДНАННЯ до Публічного договору про надання електронних комунікаційних послуг

Дата заяви

Вкажіть дату подання заяви про приєднання

Дата заяви

ПОСТАЧАЛЬНИК ЕЛЕКТРОННИХ КОМУНІКАЦІЙНИХ ПОСЛУГ

(заповнюється представником постачальника електронних комунікаційних послуг)

Постачальник послуг

ТОВ «ДОМ ТЕЛЕКОМ»

ТОВ «УКРАЇНСЬКІ ІНТЕРНЕТ МЕРЕЖІ»

ТОВ «ТАТКОМ»

1. ВІДОМОСТІ ПРО АБОНЕНТА

(заповнюється відповідно до категорії Абонента)

Категорія Абонента

Фізична особа

Фізична особа-підприємець (ФОП)

Юридична особа

Прізвище, Ім’я, По батькові

Код РНОКПП (ІПН)

Повна назва юридичної особи

Код ЄДРПОУ

В особі (для юридичних осіб)

Підстава повноважень

Статут

Довіреність

Виписка/Витяг

№ довіреності

Дата довіреності

Паспортні дані / ID-картка (для фізичних осіб / ФОП)

Тип документа

Паспорт

ID-картка

Серія (за наявності)

№

УНЗР

Дата видачі

Ким виданий

Адреса реєстрації

Область

Місто / населений пункт

Вулиця

Будинок

Корпус

Квартира

Адреса надання Послуг

Місто

Вулиця

Будинок

Корпус

Квартира

2. КОНТАКТНІ ДАНІ ДЛЯ ІНФОРМУВАННЯ ТА ЕЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТООБІГУ

Контактний телефон (моб.): +380

E-mail

Telegram / Viber / WhatsApp

Система ЕДО (для юридичних осіб / ФОП)

Вчасно

M.E.Doc

Інша

Вкажіть систему ЕДО

3. ОБРАНИЙ ТАРИФНИЙ ПЛАН ТА ДОДАТКОВІ ПОСЛУГИ

Назва тарифного плану

Абонентна плата

грн/міс.

Максимальна швидкість

Мбіт/с

Додаткові послуги / Обладнання

Плата за підключення (одноразово)

грн

4. ЗАЯВА ТА ПІДТВЕРДЖЕННЯ АБОНЕНТА

Заповненням та підписанням цієї Заяви про приєднання підтверджую, що я:

4.1. Повністю акцептую (приєднуюсь) до умов Публічного договору (оферти) про надання електронних комунікаційних послуг, розміщеного на сайті www.icorp.net.ua (далі — Договір) та Правил надання та отримання електронних комунікаційних послуг (Постанова КМУ № 761 від 25.06.2025 р.).

4.2. Підтверджую, що обраний у цій Заяві Постачальник ЕКП є належною Стороною Договору для надання Послуг за моєю адресою.

4.3. Підтверджую, що до підписання цієї Заяви ознайомлений(а) з умовами Договору, Правилами, обраним Тарифним планом, показниками якості та технічними характеристиками Послуг, межами відповідальності Постачальника ЕКП (зокрема, щодо вимірювання швидкості по кабелю LAN та відсутності гарантії швидкості через Wi-Fi).

4.4. Підтверджую, що є власником приміщення за адресою надання Послуг або маю всі необхідні дозволи від власника (співвласників) приміщення на проведення монтажних та прокладочних робіт.

4.5. Даю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» з метою забезпечення виконання договірних відносин, здійснення розрахунків та інформування.

4.6. Підтверджую факт виконання робіт з підключення, налаштування та початку отримання Послуг належної якості.

ПІДПИС АБОНЕНТА

ПІБ

Дата підписання

ПІДПИСИ СТОРІН (ПОСТАЧАЛЬНИК ЕКП)

(заповнюється представником постачальника послуг)

ПОСТАЧАЛЬНИК ЕКП:Постачальник ЕКП, позначений у шапці цієї Заяви

Представник Постачальника ЕКП

М.П.

Дата заяви

ПОСТАЧАЛЬНИК ЕЛЕКТРОННИХ КОМУНІКАЦІЙНИХ ПОСЛУГ

1. ВІДОМОСТІ ПРО АБОНЕНТА

Паспортні дані / ID-картка (для фізичних осіб / ФОП)

Адреса реєстрації

Адреса надання Послуг

2. КОНТАКТНІ ДАНІ ДЛЯ ІНФОРМУВАННЯ ТА ЕЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТООБІГУ

3. ОБРАНИЙ ТАРИФНИЙ ПЛАН ТА ДОДАТКОВІ ПОСЛУГИ

4. ЗАЯВА ТА ПІДТВЕРДЖЕННЯ АБОНЕНТА

ПІДПИС АБОНЕНТА

ПІДПИСИ СТОРІН (ПОСТАЧАЛЬНИК ЕКП)

Залишити заявку